大学毕业后参加工作已近十年，终于有机会外出进修，医院学习，我倍加珍惜。因此，每天我早上7:30准时达到内镜中心，跟随老师学习胃肠镜检查和镜下诊断；下午跟随邝胜利主任观摩内镜的镜下治疗，每天都是坚持到最后一个病人治疗结束。由于我的学习态度认真，也得到了梁宝松主任的肯定，每次跟随他学习，更是对我手把手教学，着实让我非常感动。在老师们的精心带教下，现在我已经可以单独操作胃镜，并且可以单独完成部分单人结肠镜检查。除了这些日常的学习，最吸引我的是那些临床特殊病历，每当这时候，梁主任都会给我仔细讲解，并布置任务，让我写成科普文章以加深记忆。今天要说的病历，就非常的有意思。
这是一位青年男性，30多岁，体检时发现“食管占位”，由于是本院职工，随即就联系了梁宝松主任，梁主任看了他的CT片子，安慰患者说：“食管病变，分为粘膜层病变、粘膜下层以及肌肉层的病变，甚至可能来源于食管外的压迫，而所有的食管癌，都是来源于粘膜层，你这个病变看着不是来源于粘膜层，所以，基本上可以排除癌症！但是，还需要做进一步的超声胃镜等检查，确定病变所在的层次和大小，也需要了解病变和周围脏器的关系，如果有可能，需要通过胃镜做手术，把病变摘除。”，患者接受了梁主任的建议，住在了梁主任的医疗小组。
住院之后，该怎样做相应的检查确诊呢？梁主任经常教导我们要有临床思维，食管隆起病变通常是指粘膜下层，固有肌层病变或者食管壁外压迫所引起的隆起，按发生概率可能有以下几种：1.平滑肌瘤，2.囊肿，3.间质瘤，4.脂肪瘤，5.神经内分泌瘤等。回过头来，看这个病人，青年男性，体检发现隆起占位，平滑肌瘤可能性最大，但是我们不能掉以轻心，需要完善各项检查，以确定诊断。
入院后，给予胸腹部螺旋CT（平扫+增强）检查，同时由邝胜利主任行超声胃镜检查。根据CT检查结果，考虑平滑肌瘤可能性大，这与平时梁主任经常跟我们讲的完全符合。食管壁由三层组成，从内到外分别是粘膜层、粘膜下层和固有肌层，而超声内镜扫查提示瘤子起源于固有肌层，所以也提示平滑肌瘤可能性大。诊断清楚后，下一步就是治疗了。对于食管平滑肌瘤，传统的方法，是开胸或者胸腔镜外科手术，而现在，也可以通过胃镜，从食管腔内把瘤子挖出来，这样的手术方式创伤小，对患者更有利。
那天的手术由我们的张海辉老师亲自做操作，手术的名称叫做食管肿瘤内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（submucosaltunnelingendoscopicresection，STER)。这个手术就是在食管的粘膜下层建立隧道，把胃镜当作“盾构机”，像盾构机挖地铁一样在食管粘膜下挖隧道，将瘤子通过隧道挖出来。
术前预计剥离2cm左右的瘤子，大概需要40分钟至1小时左右即可完成，可是，这个病人却用了近5小时。原来这个患者的病变长得太特殊了！他的病变是转着弯生长的，而我们的超声波都是直线传导，所以，无法看到病变的最大径，所以超声内镜发现的瘤子只有2cm，而实际上瘤子很长，已经长到了纵膈内！这正是医学的困难之处，我们随时都会遇到无法预料的困难。
手术进行了两个多小时，仍然看不到病变的底部，怎么办？久经沙场的张海辉老师沉着冷静，他叫来了胸外科的老师共同判断，弄清楚肿瘤的深度、毗邻脏器的关系，最后果断决定切穿食管壁，进入纵膈，将肿瘤完整地切除干净。
凭借着高超娴熟的内镜技术，在护理宋静华老师的耐心配合下，最终那个巨大的瘤子被完整地剥离了下来，并且通过口腔拿到了体外！切除的标本经过测量，足足达到了5cm，这可比术前大了整整一倍。
术后病人返回病房，经过伍玥医生等密切观察和术后治疗，复查CT，瘤体已切除干净。现在患者已痊愈出院。这个瘤子的切除过程，可真应了那句老话——老鼠拖木掀，大头在后头。
通过总结这个病例，也让我明白，作为一名内镜医师，技术固然重要，可是术前评估及掌握适应症更重要，任何一项辅助检查都有它的局限性，因此，我们应像初学者那样谨慎的对待每一个病例，才能避免并发症的发生。这么多高超技术的老师、这么多有意思的病例、这么多待学的知识，我每天热情满满，期待自己学有所成。医院进修医师景凯歌
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