【摘要】
目的 探讨介入放射诊疗技术在原发性腹膜后肿瘤中的临床应用价值。
方法 32例原发性腹膜后肿瘤经改良Seldinger穿刺技术行血管造影，对肿瘤进行诊断及化疗或栓塞治疗。
结果 全部患者经血管造影示肿瘤血管增粗、紊乱，实质期瘤体染色明显，有的瘤体有数支血管参与供血。患者分别经1～4次治疗后，肿瘤均有不同程度缩小，其中23例化疗栓塞后分别在2～7天内行手术根治术。
结论 原发性腹膜后恶性肿瘤行血管造影及动脉化疗或栓塞有助于临床诊断、治疗，尤其对手术前更有较高的临床价值。
自1996年以来，对32例原发性腹膜后肿瘤进行选择性动脉造影并化疗栓塞，取得一定疗效，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例原发性腹膜后肿瘤患者，男22例，女10例，年龄19～72岁（平均41.5岁），术前经B超或CT、MR、消化道造影及静脉肾盂造影，血管造影等影像学检查，术后病理证实，其中腹膜后间皮肉瘤8例，神经纤维肉瘤6例，平滑肌肉瘤11例，脂肪肉瘤2例，淋巴瘤5例。
1.2 方法
采用改良Seldinger穿刺技术，经一侧股动脉插管，将导管头端置于腹主动脉，行腹主动脉造影。明确肿瘤的血供情况，再根据病变状况行选择性动脉插管造影，在X线电视监视下让导管头端指向腹主动脉后侧壁，相当于椎体中间位置上下移动，当感觉导管头端有嵌顿感时，可用50%泛影葡胺试注2～3ml，以验证是否插入所需血管内，明确后即可作数字减影和化疗药物灌注栓塞。一般选用细裂霉素10mg，阿霉素30mg，卡铂300mg（具体剂量根据患者体质及病变而确定），分别用50ml生理盐水溶解后体外加热至45℃左右（经导管注入至瘤体内时约42～43℃），缓慢注入肿瘤供血动脉，以增强疗效，对有多条肿瘤供血动脉，可将药物分别灌注。在灌注化疗后，再行肿瘤血管栓塞治疗，进一步做超选择性插管，尽可能将导管头端直接插入肿瘤供血动脉远端，然后用5～10ml阿霉素加入5ml～10ml碘化油混成混悬剂（碘化油用量按病变大小，一般控制在20ml以内）在透视下，缓慢注入栓塞剂，至栓塞有反流倾向时停止灌注，最后再用适量明胶海绵颗粒或钢圈栓塞。术后对症治疗。
2 结果
本组32例血管造影见病变主要有腰动脉供血（18例），其次为髂动脉9例、肋间动脉、肾或肾上腺动脉分支、膈动脉及肠系膜下动脉各1例，动脉期见供血动脉均有不同程度的增粗，末梢血管增多紊乱，成网团状，邻近血管受侵蚀、受压移位;实质期瘤体染色明显。本组患者17例行单纯化疗，15例行化疗栓塞，术后2～7天内行手术摘除和探查术。其中13例患者的瘤体被完整摘除。另19例患者因瘤体过大或因与其他器官及大血管粘连严重，仅作了部分切除，术后1～2个月再行化疗和栓塞治疗。
3 讨论
原发性腹膜后肿瘤（PRT）是指腹膜后器官以外的组织和结构来源的肿瘤，是临床较少见的肿瘤 ［1］ 。尽管手术切除是首选的治疗方法，但由于腹膜后间隙相对宽松，位置隐蔽，肿瘤可呈膨胀性生长，病程长而症状轻，当临床发现时，肿瘤已较大，侵犯周围组织和血管，手术很难切除，故术前行介入放射治疗，具有重要的临床意义。
血管造影不仅有助于提高临床诊断准确率，弥补CT、MR、B超等检查的不足，而且了解肿瘤与邻近的大血管的关系和其受累程度以及大血管侧支循环代偿情况，对于术中的正确判断和准确操作是很重要的。本组病例血管造影均可见异常表现，可见新生血管迂曲紊乱以及邻近血管受压侵蚀等改变。
血管造影更重要的是可以进一步行介入治疗，利用导管行动脉化疗或化疗栓塞。单纯化疗时，化疗药物经过体外加热45℃，可抑制和杀死过度增长的癌细胞，并在一定程度上控制和防止癌细胞的转移，可以使病变缩小，减轻与周围组织的粘连，提高手术切除的机率，改善患者的生存质量;而化疗栓塞还可起到姑息治疗的作用，同时由于栓塞了肿瘤的主要供血动脉，减少了术中的出血量。有作者报道术前进行DSA及栓塞肿瘤血管者术中出血量大（>5000ml）的比例较术前未进行此项措施者少，两者相比，差异有显著性 ［2］ 。而术中大出血是腹膜后肿瘤手术中常见的、严重的并发症，是患者死亡的主要原因。因此，术前行介入治疗，可避免大出血等并发症，降低术中的死亡率。本组13例手术切除中均为行栓塞治疗者，术中可见瘤体部分坏死，与周围组织容易剥离，同时栓塞了肿瘤的主要供血血管，术中出血量少（均少于3000ml），并发症发生率少，预后良好。
由于腹膜后肿瘤主要有非腹腔脏器动脉供血，故造影表现以腰动脉供血为主，占56.3%（18/32），其次髂动脉占28.1%（9/32），其它血管次之，因此，准确找到腰动脉是治疗的关键。通常腰动脉有4对，两侧大体对称 ［3］ ，故在做选择性腰动脉造影时，要选用头端缩细的眼镜蛇形状导管，直径在2mm以下，导管头端应指向腹主动脉后侧壁，相当于椎体中间位置上下缓慢移动导管寻找腰动脉开口。以便准确作超选择性插管。在治疗时，应注意肿瘤血供动脉情况， 如发现有2条以上动脉或其它动脉分支参与供血时，应分别灌注化疗药物和节段性栓塞，这样可以提高治疗效果。
PRL术后复发率高，对复发患者，多不耐受再次手术，而单纯的静脉化疗效果欠佳，经导管动脉化疗或栓塞，仍可起到较好的疗效，通过阻塞供血动脉，缩小瘤体，解除或缓解压迫症状，起到姑息性治疗，改善患者的生存质量和延长生存期的目的。
总之，放射介入治疗原发性腹膜后肿瘤，不仅可以协助诊断，为手术治疗做准备，更重要的在于缩小病变，提高手术的切除率，减少术中的出血量和缓解症状。因此具有较高的临床应用价值。
