文/医院静脉输液治疗专科门诊
主管护师潘艳
年6月10日上午9点，医院静脉输液治疗专科门诊迎来了一对神色惶惶的母子。母亲雷起秀（化）开口就问：“医生，我们又来了，我都想清楚了，请你们帮我放PICC导管吧，只有你们能帮我了。”62岁的雷起秀并不是第一次来到我院，在这前一天，针对雷起秀乳腺癌复发治疗的多学科会议就在我院召开。
4年漫漫抗癌路
年，雷起秀偶然间在外院确诊了左侧乳腺癌，之后便开始了漫漫抗癌之路。先是接受了左侧乳腺癌根治术，放置植入式静脉输液港，接着化疗，拔出输液港……尽管有儿子、儿媳尽心尽力地照顾，但这对于年过六旬的雷起秀来说并不好受。然而过了两年，年3月，雷起秀在我院再一次确诊了右侧乳腺癌。为了让她有一个积极的治疗心态，我们答应雷家家属，并未完整告诉其病情，并鼓励她积极进行右侧乳腺癌根治术，通过置入中心静脉导管顺利完成八周期化疗。
今年5月，噩耗再一次袭来。雷起秀乳腺癌复发，胸部、颈部发生皮肤转移，不得不再次入院。经过医生的诊断，决定为其拟行多周期静脉化疗。要化疗，必须得置管。但是，在进一步体格检查中，我们发现雷起秀双侧锁骨上淋巴结、双侧腹股沟淋巴结均有肿大，而且下肢轻度水肿，颈部及胸部皮肤触感坚硬，难以分离，且由于之前的乳腺癌根治术，雷起秀右胸壁留有明显的输液港取出后的缝合疤痕。
乳腺癌根治术是PICC置管的禁忌症，对于做过乳腺癌根治术的患者来说，置管后极易加剧水肿症状、产生并发症，且雷起秀年事较高，此时为她进行PICC置管，风险较大。医生向雷起秀母子详细解释了有关风险，建议暂时取消PICC置管。
置管一波三折
不开展PICC置管，如何实施静脉化疗？
为解决雷起秀的难题，医院紧急召开静脉治疗多学科协作会议，多名血管通路专家对雷起秀病情进行了多专业会诊。考虑到雷起秀在乳腺癌根治术后，上臂均略有肿胀无法上举，PICC置管后可能会加剧现有症状。而且雷起秀曾经有输液港置入史，结合她目前颈部肿胀以及胸部皮肤过硬难以分离的情况，协作组专家否定了PORT置管。最终决定，首先考虑下肢股静脉置管，如果置管失败，再考虑PICC置管，以保障静脉化疗顺利实施。
当天，我们为雷起秀先后开展了下肢静脉置管、双下肢股静脉置管，但均以失败告终。面对雷起秀的难题，科室团队开展了讨论后，最终决定实施PICC置管。对于此时的雷起秀来说，PICC置管存在着风险，我们将置管中、使用后可能出现的相关并发症告知雷家人，请他们慎重考虑。第二天，雷起秀母子一大早便来到了门诊，希望能为其开展PICC置管。
置管顺利实施，打破绝对禁忌症
不加重患者病情、避免并发症，是目前行PICC置管首要考虑的问题。由于患者患有水肿，因此不宜增加对血管内膜的刺激，门诊原来使用的巴德全数字超声没有心电定位功能，在使用过程中有可能因体内外导管测量长度误差而导致送管过深，从而加重对血管内膜的刺激，加重患者水肿。而科曼U8B心电多普勒超声检测仪是一款兼具血管超声及EKG尖端定位功能的多功能设备。其血管成像质量较好，图像清晰度较高，血管周围神经、动脉识别清楚，且尖端定位识别灵敏，成像迅速，能一定程度上帮助提高穿刺成功率以及尖端定位准确率，避免并发症发生，缩短置管时间。经过血管评估，我们最终选择正在试用的科曼U8B超声检测仪为雷起秀进行血管穿刺。
在科曼U8B的辅助下，超声影像清晰显示了患者静脉情况，护士选择PICC置入处，在科曼U8B超声引导下，结合改良塞丁格技术，PICC导管被成功放入。颈内静脉无异位，锁骨下静脉导管有显影，链接PICC导丝行EKG尖端定位……之后，X线显示导管走形无异常、无打折，PICC尖端位置较好，置管术顺利完成。看着雷起秀母子悬着的心终于放下了，我们也忍不住露出了笑脸。在置管后两周内，我们对雷起秀进行密切随访，发现其置管侧臂围并未出现明显的增长，该导管可以继续使用。
乳腺癌根治术一般情况下是PICC置管禁忌症，只有在缺乏更合适的血管通路的情况下，可以考虑实施。而此次雷起秀的成功置管，医院各项基础设施、多学科协作以及科室同仁的精湛技术等多方面的配合，才打破了绝对禁忌症一说。
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