患者张某，女性52岁，于一月前查体发现右侧腹膜后占位，医院进一步做MRI检查提示右肾-肾上腺区巨大占位，与右肾分界不清，右肾下方移位，肿瘤大小约16.3*10.3*7cm，考虑右肾来源平滑肌脂肪瘤。
至我院进一步行CTA显示，右肾巨大平滑肌脂肪瘤，血供有两处来源：右肾上极瘤-肾基底部以及右肾动脉上方由腹主动脉直接发出的动脉血供（图1）。
图1右肾巨大平滑肌脂肪瘤（后面观）
此外，从图1可以看出，本病例虽然肿瘤体积较大，但肿瘤与肾脏之间的基底范围很小，而且比较表浅，在完善术前准备后，在全麻下行机器人辅助腹腔镜下右肾部分切除术。
对于体积较大的肾脏平滑肌脂肪瘤行保留肾单位手术，术中关键在于以下两方面：
1.减少出血：肾脏平滑肌脂肪瘤往往质地较为脆弱，容易破裂出血，因此术前要做CTA明确所有血供来源，术中要注意尽量轻柔操作，首先游离出肾动脉（图2），若出现无法控制的出血则可以于此阻断血流，特殊情况下肿瘤有独立于肾动脉以外的异位血供来源，如本例在肾动脉上方有直接发自腹主动脉的血管（图3），则需要优先游离并离断。
图2游离肾动脉
图3离断肿瘤异位血供
2.缩短阻断肾动脉时间：对巨大肾脏平滑肌脂肪瘤的游离遵循“先肾后瘤”原则。因为肿瘤具有体积大，易破裂的特点，若首先游离肿瘤则较为困难。因此在阻断肾动脉之前首先在肾包膜层面对肾脏进行充分游离，在游离平面达到肿瘤基底后阻断肾动脉，从“肿瘤上切下肾脏”（图4）。后续按常规肾部分切除术对肾脏创面进行双层缝合止血，恢复肾脏血供（图5），由此可最大限度减少肾脏热缺血时间。
图4左：完全游离肾脏右：清理肾实质创面
图5常规缝合肾实质
继续切除肿瘤病灶，由于肿瘤已无血供，此步骤基本无出血，最后将肾脏复位并固定，完整取出标本（图6）。本例手术顺利，肾动脉阻断约15min，肿瘤完整切除。
图6术后固定肾脏
图7完整取出标本
“先肾后瘤”的手术策略适用于肿瘤体积明显大于肾脏体积的肾平滑肌脂肪瘤保留肾单位手术。采用此策略可以减少出血量，缩短肾脏热缺血时间，本例手术采用经腹入路，肾脏完全游离后沿纵轴向腹侧旋转90°，正好使位于右肾上极背侧的实质创面显露更佳，易于进一步切除与吻合，是一种安全高效的手术方法。
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