原创王伯军王伯军大夫谈消化
作者：王伯军宁医院消化内科主任医师
目前公认胃肠间质瘤是潜在恶性的病变。而小于2cm的小胃间质瘤在临床上相当常见，尤其小于1cm的微小胃间质瘤更是多见，那么对这些小的胃间质瘤该怎么办？手术还是观察，就此谈谈本人看法。
胃间质瘤属于胃粘膜下隆起性病变，大多有胃镜检查发现，胃镜检查报告一般描述为：胃粘膜下隆起性病变，建议超声内镜检查。
胃粘膜下隆起性病变，其实包括一组病变，泛指起源于胃粘膜层以下组织的病变（胃壁分四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层）。胃粘膜下的病灶胃镜下只能见到胃壁局部隆起，表面粘膜大多是完整、光滑的，少数可伴有糜烂和溃疡，需要超声内镜明确病变起源于那一层及其病变的形态，以便进一步分析。
胃粘膜下隆起性病变，分为：囊性病变、实质性病变。
囊性病变，主要是囊肿、血管畸形等等，多属于良性病变，一般不需要处理。
胃粘下的实质性病变，大多数是间质瘤，占85%～90%，少数为平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等等。
因此，超声胃镜提示来源于胃壁固有肌层的实质性肿物大多数是胃间质瘤。当然，确诊只有待病理检查结果，一般需要做免疫组化，甚至需要基因测定才能确诊。
胃间质瘤其发病原因目前尚不十分清楚，认为可能与生活环境及经常食用霉变、腌制、熏烤食物或食盐过多等饮食因素有关；与遗传因素也有关系。
在早期，肿瘤体积较小时常无明显症状。随着瘤体的不断增大，可以发生溃疡，病人可能会出现包括腹胀、腹痛、黑便和贫血的临床症状，但这些症状无特异性，不容易与其它疾病相鉴别。直径2厘米的胃小间质瘤一般无任何临床症状。
过去认为间质瘤少见，其实小的胃间质瘤相当常见。
目前通常把直径小于2cm的间质瘤称为小间质瘤。直径小于1cm的间质瘤称为微小间质瘤。
日本和西方相关研究显示，直径
≤1cm的胃间质瘤在中老年人中检出率达3%以上；
一项来自日本研究，在例胃癌患者的胃手术切除标本中，在35个标本中发现了50个胃小间质瘤；
德国病理学家Agaimy尸检发现胃间质瘤的检出率达22.4%；
因绝大多数胃小间质瘤都是没有症状的，都是因检查其它疾病过程中偶然发现的，因此，很难确定其确切的发生率。
但随着胃镜和超声胃镜的发展，临床上胃小间质瘤比较常见，尤其胃微小间质瘤更多，甚至有学者称，大约在20%～30%的正常人胃里可发现小的间质瘤。
目前公认：胃肠间质瘤是潜在恶性的病变。
目前国际上通常采用年修订后的美国国立卫生研究院的术后危险度分级方法，根据肿瘤直径、核分裂像、原发肿瘤部位和肿瘤破裂来判断间质瘤的危险度，可将其分为：极低危险、低度危险、中度危险和高度危险4个等级。
分型需要根据“核分裂像”，这需要病理检查的资料，而小间质瘤都做手术切除不现实；活检、穿刺有肿瘤种植风险，不常规推荐，而且粘膜下病变活检也取不到瘤体组织，因此，这分型对小的间质瘤意义不大。
间质瘤“危险度分级”，通俗说就是良恶性分级，“极低危险”，可以说就是良性病变。
间质瘤的良恶性，常常与病变大小密切相关，大多数小的间质瘤是良性的，仅仅表现为非常缓慢的生长，而不会引起任何不适，也不会危及患者的生命健康。而大的间质瘤常常恶性程度高，容易转移复发。但大的间质瘤也是由小的间质瘤逐渐长大发展而来，极少数小间质瘤在生长过程中会逐渐出现恶性肿瘤的特征，而且何时发生突变难以预料，恶变时表现为快速生长，到后期合并溃疡、出血，甚至出现远处转移，危及生命。
因有些间质瘤随着慢慢长大会出现恶性肿瘤的特征，因此说间质瘤是潜在恶性的病变。
一般情况下2cm以下的小的胃间质瘤是良性的。但如果超声胃镜检查发现瘤体有以下“不良因素”：边缘不规则、溃疡、强回声、回声不均匀，提示其生长较为活跃，有可能转变为恶性程度比较高的间质瘤，而这只是极少数。绝大多数2cm以下的胃小间质瘤超声下呈非侵袭性形态，生物学行为表现为自限性生长，就是长大到一定程度以后就不会再生长，甚至会萎缩变小。
对于＞2厘米的胃间质瘤一般常规都推荐外科手术切除。危险度较高的需要伊马替尼治疗。
近年来，随着消化内镜诊疗技术不断发展和成熟，以内镜粘膜下剥离术（ESD）为基础的内镜切除术也逐渐应用于胃间质瘤的治疗中。
ESD技术，为微创治疗技术，象做胃镜一样，胃镜从口腔内进入到胃内，特殊器械通过胃镜孔道伸入到胃病变处，切开病变处胃粘膜，分离瘤体，把瘤子挖出来，对起源胃粘膜固有肌层的肿瘤，位置很深，外面只有一层薄薄的外膜，有时候挖瘤子时会主动穿孔胃壁，瘤子挖出后再用钛夹、尼龙绳圈套等修补胃壁。
有报道对腔内型、肿瘤直径2~5cm、未侵及浆膜层、无周边浸润的间质瘤均可选用ESD治疗，甚至有报道对直径7.0cm的肿瘤也能进行ESD治疗。尤其生长于邻近贲门（胃的入口）的间质瘤，外科常规手术需要切除贲门，患者手术后胃食管反流严重而明显影响生活质量；而ESD技术保留完整胃，不会影响患者生活质量。
ESD术后肿瘤复发率与常规外科手术差异无统计学意义，初步随访结果满意，但目前尚缺乏长期随访资料。因其具有创伤小、疗效确切、恢复快、胃肠道功能障碍发生率较外科手术低，病人术后生活质量高等优点正日益被接受并推广。
对于2cm的小胃间质瘤该怎么办呢？
年中国胃肠间质瘤诊治共识指出：
超声胃镜检查，如超声内镜显示2cm的小间质瘤有“不良因素”(边缘不规则、溃疡、强回声、回声不均匀)应考虑手术切除，否则可间隔6~12个月复查超声内镜，暂不手术。
对这些没有“不良因素”的小间质瘤，指南的推荐意见是定期复查超声胃镜，观察其生长情况，如果快速增长，说明其出现了一定的恶性表现，就需要手术切除了。但长期超声胃镜随访，一则增加患者的心理负担，二则增加经济费用，毕竟大多数小间质瘤生长极其缓慢，不会变恶性的。
其实，学术上对于小间质瘤的处理也存在争议，一种说法是大的间质瘤也是从小间质瘤逐渐生长而来的，因此对于小间质瘤应积极手术，将其扼杀在摇篮里，这种说法也有道理，但毕竟仅有非常少数的小间质瘤会发展为恶性，如果全部小间质瘤都接受手术，难免会过度治疗。
因此，对没有“不良因素”的小间质瘤，我们临床上处理：
1～2cm向消化道腔内生长的胃间质瘤建议在内镜下摘除，以达到诊断和治疗的目的，免去患者长期复查和担心。
1cm的微小胃间质瘤，又没有超声内镜下“不良因素”的，可以胃镜复查，一年一次。如果发现有长大可能，需超声胃镜检查，以观察有无“不良因素”；如果逐渐长大到1.0cm以上，建议进行胃镜下治疗；如果复查2～3次没有长大，可以延长时间2～3年复查一次即可。
其实，胃镜检查发现小间质瘤并不可怕，因为其发生率非常高，而其中仅有非常少数的小间质瘤会逐渐发生恶性改变。但发现以后必须做一次超声胃镜检查，以观察其有无“不良因素”，对1～2cm的可微创治疗，小于1cm的胃镜定期观察，定期胃镜复查有助于判断小间质瘤的生物学行为来决定是否需要进一步治疗。
目前，医学界正在积极开展针对小间质瘤恶性程度分级及最佳治疗模式的研究，将会为小间质瘤的诊治提供更加科学的处理方案。
