门诊，来了一位78岁的老先生。进门就说，他的心脏病犯了。老先生年、年曾两次因为冠心病在外院做冠脉造影，一共放了7、8个支架。问他当时有没有心肌梗死，他说就是因为心肌梗死才放的支架。就算是有陈旧性心肌梗死吧！1个月前因为腹部脂肪瘤要做手术，停了阿司匹林和氯吡格雷，还停了“他汀”。术后这半个月倒是恢复用药了，可是也出现了活动时胸闷。冠心病、冠脉支架术后患者，停用抗血小板药物后出现与活动相关的胸闷，要考虑心绞痛。可是，为什么支架术后两个抗血小板药要吃这么久呢？按照冠脉支架术后的常规治疗，双联抗血小板药物，阿司匹林加氯吡格雷、或者替格瑞洛，一般吃12个月后就可以改为单药了。可这位患者居然吃了8年之久，而且这些年并没有心绞痛发作。手术前停阿司匹林、氯吡格雷这些抗血小板药是为了预防术中出血多。但心血管病患者停用抗血小板药物是有发病风险的，况且患者还一直用着两种抗血小板药。研究发现，服用阿司匹林的心血管病患者，术前停用阿司匹林有可能加重血栓风险。因此建议做一些出血风险小、可以压迫止血的手术时，术前可以不停服阿司匹林。高血栓风险的患者，术前停药是要评估的。又是为什么停服“他汀”呢？老人支支吾吾，肯定不是医生让停的。“他汀”药用于冠心病，除了降低胆固醇，还有抗炎、稳定斑块的作用。这样可以减少斑块破裂发病的风险，改善冠状动脉的粥样硬化狭窄。老人说，现在恢复吃“他汀”了，每天吃3片。这又使我吃了一惊。问他吃的哪一种“他汀”？先是说阿托伐他汀，又说是瑞舒伐他汀。而且再三强调，是按说明书吃的。每片多大剂量？不知道。阿托伐他汀，一般是每片10mg、20mg的片剂，临床一般用到每天20mg。最高剂量是可以用到每天80mg，这样20mg1片的药，就是4片。早先是有用大剂量的，在冠脉放了支架后强化治疗，但一般也就是每天40mg，1个月后减量，除非做临床研究用到每天80mg。而现在已明确主张中等强度的他汀治疗，阿托伐他汀每天20mg就可以了。因为剂量过大降胆固醇作用增加不明显，副作用却明显增加。瑞舒伐他汀，多是10mg的片剂，也有5mg的，医院基本没有。这个药我国允许的最大剂量是每天20mg。一般情况下，用中等强度是每天10mg，况且他是个老年人（都是降胆固醇高手，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀有哪些相同与不同？）。病人吃药前看看说明书挺好，可吃药一定要遵医嘱！检查下来，血压/70mmHg，心率80次/分。心电图大致正常，看不出陈旧性心肌梗死的痕迹；心脏超声左心室壁运动幅度降低、不协调，主动脉瓣有钙化，心脏的射血分数正常61%，说明收缩功能还是好的。患者血压不低，心率也不慢，又是心肌梗死后的患者，可是没有用抗心肌重构的β阻滞剂、血管紧张素系统抑制剂“普利”或者“沙坦”药。老人儿子说，患者在家里血压正常，心跳只有60～70次/分，医院就血压高、心跳快。那就先这样处理：1.强化抗血小板治疗。因为患者一直用着两种抗血小板药物，现在又有心绞痛发作，就暂时继续服用两种抗血小板药物，计划服用1个月，如果心绞痛不再发作，就可以改为单药。2.继续服瑞舒伐他汀。不过是每天10mg，等待血脂复查的结果。3.抗心绞痛治疗。抗心绞痛有三大经典药物：硝酸酯类、“洛尔”类的β受体阻滞剂、钙拮抗剂（抗心绞痛的三大经典药物）。其中β阻滞剂是唯一可以改善不良后果的药物。而且这位患者得过心肌梗死，测血压偏高、脉搏也不慢，“洛尔”类的β阻滞剂应该考虑。可患者儿子说老人平时心率不快，血压也不高，那就暂时不用，等待动态心电图结果。这样，加用些作用时间短的硝酸异山梨酯（消心痛）。硝酸酯类药物可以减少回心血量，减轻心脏的负荷；还可以扩张动脉，改善冠脉供血。因为老人说之前没吃过，而部分患者开始服药时会有头痛，所以先用小剂量。先试服5mg，如果耐受，就加至10mg每天3次，待病情稳定后再改长效制剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯都是硝酸酯，各自怎样服）。4.给老人备用急救的硝酸甘油片。5.监测血压。老人是糖尿病患者，属于容易发生高血压的人群；服硝酸酯类药物对血压也有影响。（版权所有，未经本人授权不得转载！）
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